Анкета для определения удовлетворенности граждан оказанной медицинской помощью

Сервис направления уведомления СМО об осуществлении деятельности в сфере ОМС

На данной странице Вы можете направить уведомление страховой медицинской организации об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования в электронном виде.

Согласно пункту 86 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019г. № 108н (далее – Правила ОМС), в случае направления уведомления в электронном виде страховая медицинская организация в течение семи рабочих дней с даты направления уведомления представляет в «ТФОМС Республики Адыгея» копии документов, заверенные подписью руководителя страховой медицинской организации и печатью страховой медицинской организации, подтверждающие сведения, указанные в строках 1-13 уведомления.

Для автоматической отправки уведомления, пожалуйста, заполните следующие поля:

ФИО и должность руководителя страховой медицинской организации*
Полное и сокращенное (при наличии) наименование страховой медицинской организации в соответствии с ЕГРЮЛ*
Полное и сокращенное (при наличии) наименование филиала (представительства) страховой медицинской организации в соответствии с выпиской ЕГРЮЛ*
Место нахождения и адрес страховой медицинской организации в соответствии с выпиской ЕГРЮЛ*
Место нахождения и адрес филиала (представительства) страховой медицинской организации в соответствии с выпиской ЕГРЮЛ*
КПП (для филиалов (представительств) в соответствии со свидетельством о постановке на учет российской организации в налоговом органе по месту нахождения)*
Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН) (для филиалов (представительств) в соответствии со свидетельством о постановке на учет российской организации в налоговом органе по месту ее нахождения)*
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)
Организационно-правовая форма страховой медицинской организации и код организационно-правовой формы (ОКОПФ) в соответствии с Уведомлением об идентификационных кодах по ОК ТЭИ*
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты*
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя филиала (представительства), адрес электронной почты*
Сведения о лицензии на осуществление страхования по виду деятельности - обязательное медицинское страхование (номер, дата выдачи, дата окончания действия)*
Численность застрахованных лиц в субъекте Российской Федерации на дату подачи уведомления*
Сведения о возможности выполнения страховой медицинской организацией информационного сопровождения застрахованных лиц*
Заполненный и подписанный шаблон уведомления(Отсканированное изображение либо PDF)*
Введите симолы с картинки*